Eventualmente.com
ART COMME MEDECINE


-        ACCUEIL        -        NEWSLETTER        -        CONTACTS        -       LIENS        -        PLAN DU SITE        -
Bienvenue sur le site eventualmente.com conçu par Arturo Philip avec le soutien de l'Association culturelle Franco-Argentine - Pour nous contacter vous pouvez nous écrire à: asso.franco-argentine@eventualmente.com


Veillez à remplir le formulaire avec attention
Les formulaires n'ayant pas été entièrement complétés ne serons pas pris en compte


Nom Prénom

Date de naissance (JJ/MM/AA)

Adresse

Code postal Ville Pays

E-mail

Renseignements personnelles

Age Ans

Situation professionnelle

Exercez-vous des Activités physiques ? oui non
Activité(s) exercée(s)
Nombre d’heure par semaine

Depuis combien de temps n’exercez-vous pas d’activités physiques ?

Souffrez-vous d'Asthme ? oui non
Souffrez-vous d’Hypertension ? oui non
Souffrez-vous de Diabète ? oui non

Fumez-vous ? oui non
Combien de cigarettes par jour ?

Type de peau

Buvez-vous de l’ Alcool ? oui non
Combien de verres par jour ?

Avez-vous subi des interventions chirurgicales ? oui non
Lesquelles ?

Avez-vous souffert d’une maladie grave ? oui non
Laquelle ?

Avez-vous souffert de pertes de connaissance au cours d’un quelconque effort physique? oui non

Renseignements Familiaux

Avez-vous des membres de votre familles souffrant d’hypertension ? oui non
Qui ?

Décès d’un membre de la famille par infarctus avant ses 50 ans ? oui non
Qui ?

Avez-vous des membres de votre famille Asthmatiques? oui non
Qui ?

Un membre de votre famille a t’il été victime d’une « mort subite » ? oui non
Qui ?

Renseignements corporelles

Poids kilos          Taille (-,--) mètres

Quel objectif souhaitez-vous obtenir en faisant de l'exercice ?